Emergency Solutions Grant (ESG)

 

STAFF CERTIFICATION OF ELIGIBILITY FOR ESG ASSISTANCE 

Purpose: This form serves as documentation that: (1) the program participant named below meets all eligibility
criteria for ESG assistance; (2) this eligibility determination is based on true and complete information; (3) neither
the staff member making this determination nor his or her supervisor are related to the program participant
through family, business or other personal ties; and (4) this eligibility determination has not resulted from, nor will result in, any financial benefit to the staff member making this determination, his or her supervisor, or anyone
related to them.

Instructions: This form must be completed for each program participant upon the determination of his or her 
eligibility for ESG assistance. This form must be signed and dated by the ESG staff person who makes this 
determination and that person’s supervisor and must be kept in the program participant’s case file.  This form will 

Head of Household Name:  	
Names of Other Household Members*: 	

 	

 	
 	
 *All members in household that will benefit from ESG assistance should be listed here. 	

remain valid, unless a different staff person re‐determines the program participant’s eligibility, in which case a new form will be required.   

				

				

				

				

				

				

Required certifications: Each person signing below certifies to the following:  (1) To the best of my knowledge, the program participant named above meets all requirements to receive assistance under the Emergency Solutions Grant (ESG). (2) To the best of my knowledge and ability, all of the information used in making this eligibility 
determination is true and complete. (3) I am not related to the program participant through family, business or 
other personal ties. (4) To the best of my knowledge, neither I nor anyone related to me has received or will 
receive any financial benefit for this eligibility determination. (5) I understand that fraud is investigated by the 
Department of Housing and Urban Development, Office of Inspector General, and may be punished under Federal laws to include, but not limited to, 18 U.S.C. 1001 and 18 U.S.C. 641.  (6) I understand that if any of these 
certifications is found to be false, I will be subject to criminal, civil and administrative penalties and sanctions.   

ESG Staff Signature: ____________________________________ Date: ______________________  

ESG Supervisor Signature: _______________________________ Date: ______________________